Centrum Leczenia Tarczycy

 

Choroby tarczycy stanowią jeden z najczęstszych problemów zdrowotno-społecznych w ostatnich latach na całym świecie. Zaburzenia czynności tarczycy dotyczą ponad 20 % naszego społeczeństwa i dotyczą w szczególności kobiet, które chorują 9 razy częściej niż mężczyźni. U około 3-7% populacji stwierdza się w badaniu fizykalnym guz tarczycy, podczas gdy w badaniu ultrasonograficznym częstość rozpoznawanych zmian ogniskowych sięga do 50% wśród populacji dorosłych. Spośród tych zmian, 5% to zmiany nowotworowe złośliwe wymagające pilnej interwencji chirurgicznej.

Zgłoś się Na diagnostykę schorzeń tarczycy jeżeli:

-     wyczuwasz guz w obrębie szyi

-     masz chrypkę i utrzymuje się ona mimo leczenia schorzeń dróg oddechowych

-     zaburzenia czynności tarczycy  lub rak tarczycy wystąpiły w Twojej rodzinie

-     jesteś w ciąży

-     chorujesz na inne schorzenia autoimmunologiczne

-     występują objawy nadmiaru lub niedoboru hormonów tarczycy (patrz nadczynność i niedoczynność tarczycy)

 

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Jest najczęstszą postacią zaburzeń czynności tarczycy, dotyczy około 10 % społeczeństwa. Jej główną przyczyną jest obecność procesu autoimmunologicznego (przeciwciał anty TPO i anty TG), które stopniowo niszczą komórki tarczycy powodując spadek hormonów tarczycy i kliniczne objawy niedoczynności (choroba Hashimoto). Proces ten może toczyć się w organizmie przez wiele lat przebiegając bezobjawowo lub skąpoobjawowo (subkliniczna postać choroby), aż do pełnoobjawowej niedoczynności, manifestującej się następującymi objawami:

-  przewlekłe zmęczenie, brak koncentracji, nadmierna senność

-   zabużenia nastroju, objawy depresyjne

-   kruche paznokcie, wypadanie włosów

-   sucha skóra

-  wzrost masy ciała                                                                                                                                                      

- choroba Hashimoto jest chorobą przewlekła i wymaga stałej substytucji hormonów tarczycy.  

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY       

Nadczynność tarczycy polega na nadmiernym wydzielaniu hormonów tarczycy, a jej przyczyna może być różnorodna. W większości przypadków jest spowodowana procesem autoimmunologicznym (choroba Graves-Basedowa), ale też nadmiar hormonów może być produkowany przez pojedynczy guz autonomiczny lub wole wieloguzkowe. Podstawą leczenia jest rozróżnienie etiologii nadczynności tarczycy. W przypadku nadmiaru hormonów tarczycy w organizmie pacjent odczuwa:

-     nadmierny niepokój i rozdrażnienie

-     drżenie rąk   

-     chudnięcie

-     znaczne osłabienie siły mięśniowej

-     kołatanie serca

-     wytrzeszcz gałek ocznych w przypadku choroby Graves-Basedowa.                             

Leczenie nadczynności tarczycy polega na stosowaniu leków tyreostatycznych (zmniejszających poziom hormonów w organizmie) lub podaniu radiojodu; niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.                                                                                      

WOLE GUZKOWE                                                                                                                    

U około 3-7% populacji stwierdza się w badaniu fizykalnym guz tarczycy, podczas gdy w badaniu ultrasonograficznym częstość rozpoznawanych zmian ogniskowych sięga do 50% wśród populacji dorosłych. Spośród tych zmian, 5% to zmiany nowotworowe złośliwe, a około 10% to zmiany niejednoznaczne, podejrzane o występowanie zmian nowotworowych złośliwych. Każdy guz tarczycy powyżej 1 cm jest wskazaniem do wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w celu zróżnicowania zmian łagodnych w tarczycy od zmian nienowotworowych. Od charakteru zmian, czyli od wyniku biopsji zależy dalsze postępowanie w wolu guzkowym. Większość guzków w tarczycy może być przez lata obserwowana, pod warunkiem stałej kontroli ultrasonograficznej i okresowo wykonywanej biopsji tarczycy.                                                                                                                     

RAK TARCZYCY                                                                                                               

Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród schorzeń endokrynnych. Łatwy dostęp do diagnostyki chorób tarczycy (powszechna dostępność do badania ultrasonograficznego), a także wzrost rozpoznawalności raka tarczycy w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, sprawiły, że liczba operacji tarczycy trzykrotnie wzrosła w ostatnich trzech dekadach również z powodu raka tarczycy. Najczęściej występuje rak brodawkowaty tarczycy, który wcześnie zdiagnozowany i odpowiednio leczony odznacza się bardzo dobrym rokowaniem. Inne postacie raka tarczycy to: rak pęcherzykowy, rak rdzeniasty i najrzadziej występujący rak anaplastyczny. Podstawą leczenia raka tarczycy jest leczenie chirurgiczne: całkowite wycięcie tarczycy z tkanką chłonną okołotchawiczą; niekiedy konieczne jest również usunięcie węzłów bocznych szyi.

WSKAZANIA DO OPERACJI TARCZYCY

rak tarczycy lub podejrzenie nowotworu złośliwego
szybko rosnący, nieprzesuwalny względem tkanek guz z towarzyszącą chrypką
zmiana ogniskowa powyżej 4 cm                                                                                                   
choroba tarczycy, powodująca objawy uciskowe: przemieszczenie i przewężenie tchawicy, ucisk żył szyjnych, zaburzenia połykania.
wole zamostkowe i śródpiersiowe.
wole olbrzymie                                                                                                                                    
choroba Gravesa-Basedowa w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, przeciwwskazań do stosowania leków tyreostatycznych lub leczenia jodem promieniotwórczym, choroba przebiegająca z wytrzeszczem złośliwym (orbitopatią).

JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO OPERACJI TARCZYCY

Podstawowym kryterium kwalifikującym pacjentów do leczenia operacyjnego schorzeń tarczycy jest prawidłowy stan hormonalny (eutyreoza). Usunięcie gruczołu tarczowego w nadczynności zagraża wystąpieniem przełomu tyreotoksycznego, który jest stanem zagrożenia życia. Natomiast ciężka niedoczynność tarczycy zmniejsza bezpieczeństwo podczas znieczulenia ogólnego, jak i naraża pacjenta na wystąpienie istotnych powikłań sercowo-naczyniowych w okresie pooperycyjnym. Oznacza to, że przed leczeniem operacyjnym należy podjąć właściwe leczenie farmakologiczne w celu uzyskania prawidłowego poziomu hormonów tarczycy.

Zaleca się przed leczeniem operacyjnym:

-   zaszczepić się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B lub oznaczyć miano przeciwciał przeciwko wzw B

-   odstawić leki przeciwzakrzepowe pod kontrolą lekarza rodzinnego

-   dokonać aktualnych konsultacji lekarskich w przypadku przewlekłego leczenia lub obecności chorób współistniejących.

ZAKRES ZABIEGU OPERACYJNEGO

Zakres zabiegu operacyjnego na gruczole tarczowym zależy od rodzaju schorzenia; generalnie obowiązuje zasada wzrostu rozległości leczenia operacyjnego wraz ze wzrostem ryzyka zmian nowotworowych złośliwych.

CAŁKOWITE WYCIĘCIE TARCZYCY (TYROIDEKTOMIA) jest postępowaniem z wyboru w przypadku:

- raka tarczycy. Operacja całkowitego usunięcia tarczycy z powodu raka powinna obejmować również usunięcie centralnych węzłów chłonnych szyi.    

- choroby Gravesa-Basedowa. Pozostawienie nawet małej ilości tkanki tarczycowej podczas pierwotnej interwencji chirurgicznej grozi nawrotowi nadczynności tarczycy oraz szkodliwemu działaniu przeciwciał przeciwtarczycowych na tkanki oczodołu. 

- wolu wieloguzkowym obustronnym                                                                                

WYCIĘCIE JEDNEGO PŁATA TARCZYCY Z CIEŚNIĄ  (LOBEKTOMIA) jest zalecana w przypadku: 

-  wola guzkowego ograniczonego do jednego płata tarczycy

- przedoperacyjnie rozpoznanego jednoogniskowego raka tarczycy do 10 mm bez zajęcia węzłów chłonnych.       

Całkowite pierwotne usunięcie tarczycy jest operacją bezpieczną pod warunkiem, że zabieg ten wykonywany jest w ośrodku specjalistycznym przez chirurga z dużym doświadczeniem w chirurgii tarczycy (minimum 100 operacji tarczycy/rok), a w zabiegach o podwyższonym ryzyku operacyjnym (wole nawrotowe, rak tarczycy, choroba Graves-Basedowa) powinien byś stosowany neuromonitoring w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. Operacje niecałkowitego wycięcia tarczycy (subtotalne resekcje tarczycy) nie powinny być wykonywane, bowiem skutkują ryzykiem konieczności powtórnej operacji w przypadku pooperacyjnie rozpoznanego raka tarczycy lub nawrotem wola po kilku latach od pierwotnej operacji.

Na czym polega operacja tarczycy

Rutynowo stosuje się klasyczną technikę usunięcia gruczołu tarczowego w znieczuleniu ogólnym. Pacjent leży na plecach z lekko odgiętą głową do tyłu. Długość linia cięcia (około 6-8 cm) powinna być dostosowana do wielkości wola; prowadzi się ją około 2 centymetrów nad wcięciem mostka. Po przecięciu skóry, tkanki podskórnej i mięśnia szerokiego szyi należy wypreparować gruczoł tarczowy. Podstawą bezpiecznego usunięcia gruczołu tarczowego jest identyfikacja nerwu krtaniowego wstecznego oraz próba odnalezienia i zachowania przytarczyc podczas operacji tarczycy. Po podwiązaniu tętnic tarczowych górnych i naczyń bocznych tarczycy następuje całkowite wycięcie gruczołu tarczowego. Szczególną uwagę podczas operacji należy zwrócić na staranną hemostazę; tarczyca jest bardzo mocno unaczynionym gruczołem. W większości ośrodków po tyreoidektomii stosuje się drenaż ssący sposobem Redona. Ostatni etap zabiegu to zeszycie mięśni i skóry.

Powszechną akceptację w ostatnich latach zyskuje zastosowanie neuromonitoringu nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy w celu minimalizacji ryzyka uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych ( zakładka neuromonitoring)

POWIKŁANIA PO OPERACJI TARCZYCY

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy związane jest z możliwością wystąpienia groźnych powikłań w istotny sposób wpływających na jakość życia.                                                                                     

Krwawienie pooperacyjne

Powikłanie bezpośrednio zagrażające życiu, obserwowane zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym; dotyczy mniej niż 1 % operacji tarczycy. Wynika z niewystarczającej hemostazy podczas operacji lub jest efektem wzrostu ciśnienia żylnego podczas rozintubowania pacjenta. Krwawienie po operacji tarczycy wymaga pilnej interwencji, polegającej na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych (intubacja) i ponownej eksploracji szyi i ewakuacji krwiaka najlepiej w warunkach bloku operacyjnego.

Niedowład lub porażenie strun głosowych

Jest następstwem uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy w różnym mechanizmie (przecięcie, elektrokoagulacja, trakcja, zmiażdżenie). Uszkodzenie nerwu może być przejściowe, ustępując do 6 miesięcy od operacji, wynikające najczęściej z trakcji nerwu krtaniowego wstecznego oraz pooperacyjnego obrzęku otaczających tkanek oraz trwałe, gdy objawy utrzymują się dłużej niż 6 mc od operacji pomimo leczenia; dotyczy zazwyczaj przypadków przecięcia nerwu i jego trwałego uszkodzenia struktury anatomicznej.

Objawy wynikające z uszkodzenia NKW są bardzo zróżnicowane: od małych do średnich zmian w barwie głosu i chrypki przy jednostronnym uszkodzeniu (0-6%), do stridoru, duszności i całkowitego bezgłosu przy obustronnym uszkodzeniu NKW (0-1%), które często wymaga założenia tracheostomii.

Uszkodzenie gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego

Uszkodzenie gałęzi zewnętrznej NKG powoduje zwiotczenie fałdu głosowego, co przejawia się zmianą barwy głosu, osłabienbiem jego siły (brak możliwości wydobywania wysokich tonów). Przy obustronnym uszkodzeniu głos staje się  zachrypnięty, monotonny, ulegający osłabieniu w miarę wokalizacji. Zachowanie funkcji tego nerwu ma kluczowe znaczenie dla pacjentów pracujących zawodowo głosem. Efekty jego uszkodzenia są trudne do zdiagnozowania podczas rutynowego badania laryngoskopowego, stąd też trudno oszacować częstość tych uszkodzeń (0-58%). Uszkodzenie gałęzi wewnętrznej NKG powoduje zaburzenia czucia w górnej połowie krtani, przejawiające się zaburzeniem połykania z krztuszeniem się.

Niedoczynność przytarczyc

Jest najczęstszym powikłaniem po operacji tarczycy, wynikającym z usunięcia bądź dewaskularyzacji przytarczyc i manifestuje się hipokalcemią i hiperfosfatemią, wynikającą z niedoboru parathormonu (PTH). Niedoczynność przytarczyc może być przemijająca, gdy objawy utrzymują się do 6 miesięcy od operacji tarczycy oraz trwała, gdy objawy obecne są po 6 miesiącach od operacji.

Przejściowa hipokalcemia w pierwszych 24 godzinach po operacji tarczycy jest bardzo częsta, a jej mechanizm nie jest do końca poznany, ale zazwyczaj samoistnie szybko ustępuje. Krytyczny moment po operacji tarczycy występuje zazwyczaj pomiędzy 24-72 godziną.

Diagnostyka polega na pooperacyjnym monitorowaniu poziomu Ca, fosforu oraz PTH.

Odsetek powikłań po operacji tarczycy zawsze zależy od zakresu resekcji, rodzaju patologii, a przede wszystkim od doświadczenia chirurga. Większość z nich można uniknąć stosując staranną technikę operacyjną, polegającą na identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego i przytarczyc podczas każdej operacji tarczycy oraz stosując staranną hemostazę w polu operacyjnym. Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wyeliminował ryzyko obustronnego uszkodzenia nerwów krtaniowych, skutkujące koniecznością wykonania tracheostomii, a także zminimalizowało ryzyko uszkodzenia jednostronnego uszkodzenia strun głosowych.

OPIEKA PO OPERACJI TARCZYCY

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym (24 godziny) należy monitorować pacjenta na sali intensywnego dozoru pooperacyjnego; a następnie obserwacja powinna być prowadzona pod nadzorem doświadczonego zespołu pielęgniarsko-lekarskiego przez kolejne 24 godziny.   

W drugiej dobie pooperacyjnej usuwa się zazwyczaj dren, a w czwartej szew śródskórny. Pacjent najczęściej opuszcza szpital w drugiej dobie pooperacyjnej. Okres rekonwalescencji wynosi średnio 2 tygodnie; po tym czasie pacjent może bezpiecznie powrócić do pracy.

Usunięcie gruczołu tarczowego skutkuje koniecznością  dożywotniej suplementacji preparatów lewotyroksyny w celu prewencji pooperacyjnej niedoczynności tarczycy, która jest naturalną konsekwencją zabiegu operacyjnego. Przez całe życie pacjent okresowo (co 6-12 mc) powinien monitorować funkcję hormonalną tarczycy, oznaczając poziom TSH i w zależności od niego powinna być dobrana odpowiednia substytucja hormonalna..

 

Operacje tarczycy możesz wykonać w Szpitalu EuroMediCare w ramach NFZ i Pakietu Onkologicznego.

Skontaktuj się z nami.

Monika Drężewska