Bariatria - chirurgiczne leczenie otyłości

Bariatria - chirurgiczne leczenie otyłości

 

Chirurgia bariatryczna to zróżnicowane zabiegi operacyjne w swoich skutkach prowadzące do upośledzenia wchłaniania pokarmu. Efekt ten osiągany jest poprzez zmniejszenie objętości żołądka czy też zmianę drogi pokarmowej. Skutkiem tego jest nie tylko utrata masy ciała, ale także utrzymanie zredukowanej masy w dłuższej perspektywie czasu. Wartością dodaną powyższych zabiegów bez wątpienia jest zapobieganie rozwojowi innych chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II czy też zwyrodnienie stawów.

Zasadnicze wskazania do zabiegu:

Wskaźnik BMI >40  
Wskaźnik  BMI >35 (przy współwystępowaniu: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, miażdżycy, bezdechu sennego)

Mając świadomość coraz częściej występującego zjawiska otyłości  i chcąc zmierzyć się z tym problemem kompleksowo, powołaliśmy w grupie EMC do życia program bariatryczny, który kierujemy do Pacjentów cierpiących na otyłość i jej powikłania.

Znając złożoność tego brzemiennego w skutki zdrowotne schorzenia, proponujemy pełną diagnostykę, obejmującą oprócz niezbędnych badań konsultację chirurga, gastroenterologa, kardiologa, endokrynologa, dietetyka oraz psychologa.

 

Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) LSG

Operacja rękawowej resekcji żołądka jest jedną z metod chirurgicznego leczenia otyłości. Obecnie to najczęściej na świecie wykonywana operacja bariatryczna – uważana jest za tzw. „złoty standard”.

Przebieg operacji

Po znieczuleniu ogólnym, przeprowadzanym przez anestezjologa, chirurg wykonuje pięć nacięć o długości 1 cm każde, przez które wprowadza do brzucha kamerę wraz ze źródłem światła oraz narzędzia. Zabieg polega na odcięciu bocznej części żołądka za pomocą staplerów (mechanicznych zszywaczy z tytanowymi zszywkami).

Pozostawia się zamiast żołądka w kształcie „worka” rurę o średnicy wewnętrznej ok. 11 mm (grubość kciuka). Wycięty żołądek wydobywa się przez jeden z otworów na zewnątrz. Podczas operacji wykonuje się próbę szczelności nowego żołądka z niebieskim barwnikiem, zakłada się dren do brzucha (pozostaje 2 dni).

Postępowanie pooperacyjne

Pacjent po zabiegu przez dwa dni nie je i nie pije i otrzymuje kroplówki dożylne. W drugiej dobie wykonywana jest kolejna próba szczelności (podawany jest doustnie kontrast i wykonywane zdjęcie RTG), a następnego dnia chory może pić wodę.

Po operacji pacjent może przyjmować znacznie mniejsze ilości pokarmu jednorazowo – pojemność nowego żołądka wynosi ok. 50 -100 ml (wycinamy ok. 80 % żołądka). Ponadto, na skutek wycięcia dna żołądka, zmniejsza się w organizmie stężenie hormonu głodu (ghreliny), co powoduje znacznie mniejsze łaknienie.

U 50 % chorych z cukrzycą typu 2 dochodzi do remisji choroby objawiającej się zmniejszeniem dawki leków bądź ich odstawieniem już od pierwszej doby po operacji, przed uzyskaniem redukcji masy ciała.

Możliwe powikłania

  • Podczas operacji może dojść do krwawienia podczas preparowania żołądka. Może to wymagać przetoczenia krwi bądź rozszerzenia planu operacyjnego. Zawsze może wystąpić zamiana operacji laparoskopowej na otwartą (tzw. konwersja). Konwersja zwykle spowodowana jest problemami technicznymi na jakie chirurg natrafia podczas operacji. W okresie pooperacyjnym może ujawnić się zwężenie w obrębie nowego żołądka co wymaga korekty endoskopowej bądź w krańcowych przypadkach operacyjnej.
  •  Najpoważniejszym powikłaniem jest przeciek w obrębie szwu żołądkowego, występujący w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Objawia się ona bólami brzucha, gorączką, przyspieszeniem tętna. Zazwyczaj wymaga leczenia endoskopowego (założenie protezy do przełyku i żołądka – utrzymywana przez 6 tygodni), braku przyjmowania płynów i pokarmów - żywienie dożylne, czasem powtórnych operacji. W sposób znaczący przedłuża pobyt w szpitalu – nawet do kilku miesięcy. W skrajnych przypadkach może nawet skończyć się zgonem chorego.
  • Operacja rękawowej resekcji żołądka na skutek zniszczenia fizjologicznego mechanizmu zastawkowego pomiędzy żołądkiem a przełykiem może dawać uporczywe zgagi, z trudem poddające się leczeniu farmakologicznemu.
  • Mogą również wystąpić rzadkie powikłania, będące następstwem nieprzewidywalnych okoliczności.

Brak efektów chudnięcia jest wynikiem niestosowania się chorego do zasad odżywania.

 

Laparoskopowe ominięcie żołądka metodą Roux en Y

(Laparoscopic Roux en Y Gastric By-pass) LRYGB

Przebieg operacji

Operacja ominięcia żołądka metodą Roux en Y jest jedną z metod chirurgicznego leczenia otyłości. Po znieczuleniu ogólnym, przeprowadzanym przez anestezjologa, chirurg wykonuje pięć nacięć o długości 1 cm każde, przez które wprowadza do brzucha kamerę wraz ze źródłem światła oraz narzędzia. Zabieg polega na wytworzeniu z górnej części żołądka za pomocą staplerów (mechanicznych zszywaczy z tytanowymi zszywkami) „małego żołądka” o pojemności ok. 40 ml. Następnie przecina się jelito cienkie i łączy z małym żołądkiem w taki sposób, że pokarm przechodzi przez nie, nie będąc trawionym. Trawienie pokarmu rozpoczyna się dopiero po połączeniu się dwóch części jelita. „Duży żołądek” pozostaje w brzuchu.

Podczas operacji wykonuje się próbę szczelności połączenia „mały żołądek”- jelito z użyciem niebieskiego barwnika oraz zakłada się dren do brzucha (który pozostaje w nim przez 2 dni).

Postępowanie pooperacyjne

Po zabiegu przez dwa dni chory nie je i nie pije, otrzymuje kroplówki dożylne. W drugiej dobie wykonywana jest kolejna próba szczelności (podawane są doustnie kontrast i wykonujemy zdjęcie RTG), a następnego dnia pacjent może pić wodę.

Konsekwencje operacji

Operacja ta powoduje, że chory może jednorazowo spożywać znacznie mniejsze ilości pokarmów, a poza tym, nie wszystko co zje, ulegnie wchłonięciu. Niestety, ma to również złe strony – należy kontrolować i uzupełniać drogą wstrzyknięć żelazo, wapń oraz witaminy z grupy B, zwłaszcza B12.

Możliwe powikłania

  • Podczas operacji gastric by-pass może dojść do szeregu powikłań. Najpoważniejsze z nich to krwawienia, przy których zachodzi konieczność reoperacji lub przetoczenia krwi, nieszczelność szwu żołądka lub jelita, mogące prowadzić do konieczności kolejnej operacji, zakażenia rany pooperacyjnej na skutek infekcji. Prowadzi to do przedłużonego gojenia, a czasem do powstawania ropni lub przetok. Ważnym problemem po tej operacji jest zespół przeciążenia cukrem (dumping syndrom).
  • Po spożyciu płynów zawierających dużo cukru może dojść do nieprzyjemnych doznań, takich jak uczucie pełności w nadbrzuszu połączone z uderzeniem gorąca, przyspieszonym biciem serca, a nawet zawrotami głowy. Pragnienie można zaspokajać wyłącznie niskokalorycznymi płynami. Wykluczone jest piwo, coca-cola, mleko z dużą zawartością tłuszczu itp. Nie zaleca się przyjmowania płynów podczas posiłków.
  • W związku z nieprzewidywalnymi okolicznościami, mogą wystąpić także inne, rzadkie powikłania.

Rokowania

U 50 % chorych z cukrzycą typu 2 dochodzi do remisji choroby objawiającej się zmniejszeniem dawki leków bądź ich odstawieniem już od pierwszej doby po operacji, przed uzyskaniem redukcji masy ciała.

Brak efektów chudnięcia jest wynikiem niestosowania się chorego do zasad odżywania.

 

Powtórna operacja leczenia otyłości

Konieczność wykonania powtórnej operacji po operacji bariatrycznej może wynikać z różnych powodów, dlatego każdy przypadek jest omawiany indywidualnie z pacjentem. Trzeba przy tym mieć na uwadze, że ze względu na istniejące w jamie brzusznej zrosty, blizny i zaburzone stosunki anatomiczne zwiększa się możliwość wystąpienia powikłań po jej przeprowadzeniu.

Podstawowe informacje o operacji

Jeśli pierwotnie była założona opaska (LAGB), to standardem jest zdjęcie opaski, odczekanie kilku miesięcy (4-6) i dopiero wtedy przeprowadzenie następnej operacji. Można wykonać rękawową resekcję żołądka (sleeve) lub ominięcie żołądka (gastric by-pass):

  • poszerzenie rękawa po operacji sleeve - można go ponownie zwęzić lub wykonać operację gastric by-pass,
  • poszerzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego po operacji gastric by-pass - można je zwęzić lub założyć specjalny pierścień na żołądek.

Dodatkowe informacje

Operacja powtórna nie jest operacją standardową - często chirurg dopiero w trakcie operacji podejmuje decyzję co do zastosowania tej metody. Nie sposób przewidzieć wszystkich możliwych powikłań i ich następstw – trzeba jednak liczyć się z tym, że jest większe prawdopodobieństwo ich wystąpienia niż po operacji pierwotnej.